Deklaracja Członkowska

Posted on: Październik 8th, 2013 by admin
STOWARZYSZENIE HYDROLOGÓW POLSKICH
ul. Krakowskie Przedmieście 30/122A, 00-927 Warszawa

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Hydrologów Polskich.

 

Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i wypełniania uchwał władz,a nadto strzec godności członka Stowarzyszenia Hydrologów Polskich.

………………., dnia……………..                                         …………………………
(własnoręczny podpis)

DANE OSOBOWE

1. Nazwisko i imiona: …………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………..
3. Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania):
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
4. Miejsce pracy: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
5. Telefon kontaktowy: ……………………………………………………………………
6. E-mail: ………………………………………………………………………………….
7. Wykształcenie: …………………………………………………………………………
8. Zawód: ………………………… wykonywany: ………………………………………

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Stowarzyszenia zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133 poz. 88.

 

………………………………………………….
(data i podpis składającego dane osobowe)        

Stowarzyszenie Hydrologów Polskich postanowiło przyjąć / nie przyjąć* Panią(a)*
……………………………………….. w poczet członków  z dniem ………………….

Warszawa, dnia ………………                                         Z upoważnienia Zarządu:

……………………………………..

* – niepotrzebne skreślić